Anémies hémolytiques auto-immunes de l’adulte

Cette maladie se manifeste par une baisse anormale du nombre de globules rouges (hématies) et du taux d’hémoglobine qui est le transporteur d’oxygène contenu au sein des globules rouges. La baisse du taux d’hémoglobine définit l’anémie. Cette anémie s’installe habituellement de façon progressive en quelques semaines mais une chute brutale peut également être observée. Cette anémie se manifeste par une pâleur d’intensité variable état de fatigue intense et inhabituelle, un essoufflement et/ou des palpitations à l’effort et dans les formes les plus sévères, elle peut donner lieu à une sensation de malaise voir des douleurs thoraciques. L’hémolyse, définit par la destruction accélérée des globules rouges, libère de la bilirubine en excès qui peut entrainer une coloration jaune des conjonctives appelé subictère voir de la peau (ictère).

L’AHAI peut être isolée ou être associée (dans 50% des cas chez l’adulte) à une autre maladie sous-jacente, qu’il s’agisse d’une autre maladie auto-immune comme le lupus ou à des maladies du système lymphatique comme appelés lymphomes. Elle peut également plus rarement être secondaire à une infection ou être induite par un médicament. Une enquête soigneuse sur les médicaments pris par le patient et en particulier les médicaments nouvellement introduits devra toujours être conduite.

Le diagnostic se fait en plusieurs étapes :

• La mise en évidence de l’anémie (baisse du taux d’hémoglobine) par une Numération Formule Sanguine (NFS) également appelé hémogramme.
• L’anémie est le plus souvent dite régénérative car les réticulocytes (formes les plus jeunes de globules rouges) sont augmentés, attestant d’une augmentation de leur production par la moelle osseuse.
• L’existence d’une hémolyse attestée par l’augmentation du taux de LDH et/ou de bilirubine libre et/ou par la baisse de l’haptoglobine.
• La mise en évidence du mécanisme auto-immune de l’hémolyse repose sur l’examen direct à l’antiglobuline parfois encore appelé test de Coombs direct
• En fonction de l’âge du patient et du contexte, d’autres examens peuvent être nécessaires à la recherche d’une maladie sous-jacente (scanner thoraco-abdomino-pelvien à la recherche de ganglions, sérologies virales, recherche d’auto-anticorps sur une prise de sang…).
• Selon le résultat de l’examen direct à l’antiglobuline, on distingue les AHAI à anticorps dits « chauds » (actifs à une température proche de la température corporelle) des AHAI à anticorps « froids » encore appelés « agglutinines froides » qui exerce leur effet nocif sur les globules rouges à basse température. Chez l’adulte, les AHAI à anticorps « chauds » représente environ 70% des cas.

Lorsqu’une anémie hémolytique est diagnostiquée, le médecin doit intervenir à deux niveaux :

• L’interruption rapide du processus d’hémolyse (destruction des globules rouges)
• La limitation des effets indésirables liés aux traitements

Le traitement des AHAI à anticorps chauds repose:

• En 1^er lieu sur la corticothérapie (traitement à base de dérivés de la cortisone) afin d’enrayer l’agression des globules rouges par le système immnunitaire. Si l’anémie persiste malgré le traitement (« cortico-résistance ») ou qu’elle réapparait après la décroissance de la corticothérapie (« cortico-dépendance »), les traitements suivants sont envisagés:
• Le rituximab qui est une « biothérapie » ou thérapie ciblée. Il s’agit d’un anticorps monoclonal (de synthèse) qui cible spécifiquement les lymphocytes B qui sont une variété des globules blancs souvent hyper activés dans cette maladie et à l’origine de la production des auto-anticorps dirigés contre les propres globules rouges du patient. Il s’agit d’un traitement administré par voie intraveineuse.

• Le recours à un traitement immunosuppresseur. Les immunosuppresseurs (utilisés pour éviter le rejet de greffe chez les patients ayant reçu une greffe d’organe par exemple) visent également à freiner l’activation du système immunitaire et la synthèse des auto- anticorps délétères. Ils sont efficaces mais exposent à des complications infectieuses car ils entrainent également une inhibition plus large du système immunitaire.
• Plus rarement, l’ablation de la rate (appelée splénectomie). Ce traitement est souvent efficace car la rate est le principal endroit où sont fabriqués les anticorps pathogènes et le principal site de destruction des globules rouges recouverts d’anticorps.

• En cas d’anémie mal supportée ou en attendant une bonne réponse au traitement, l’on peut recourir à des transfusions de globules rouges. Les globules rouges transfusés sont habituellement rapidement détruits par l’anticorps pathogène mais ce traitement permet de passer un cap dans les formes les plus graves en attendant l’efficacité des traitements (corticoïdes, rituximab..).
• Une prise régulière de folates (vitamine B9) est recommandée pour faciliter la régénération des globules rouges par la moelle osseuse.

Dans les AHAI à anticorps « froids », il est important de se bien se protèger vis- à-vis de l’exposition au froid et le plus souvent le recours aux corticoides est inutile car peu ou pas efficace.

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