Gammapathies Monoclonales de Signification Clinique (MGCS) : atteintes cutanées

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DEFINITION

Les gammapathies monoclonales de signification indéterminées (MGUS) sont le plus souvent asymptomatiques, mais dans de rares cas elles peuvent être associées à des manifestations cliniques. On parle alors de gammapathies monoclonales de signification clinique (MGCS).

Les manifestations cliniques des MGCS représentent un groupe hétérogène de maladies rares. Elles sont indépendantes de la masse tumorale ou du taux d’immunoglobuline monoclonale. Les organes les plus souvent atteints, sont les reins, les nerfs et la peau. Les mécanismes en cause sont multiples : précipitation de l’immunoglobuline monoclonale, activité auto-anticorps ou complexes immuns, ou hyperproduction de cytokines. Mais dans certains cas, les mécanismes restent encore inconnus.

QUELS SYMPTÔMES ?

Les manifestations cutanées des MGCS sont extrêmement variées. Elles peuvent être isolées ou associées à des symptômes généraux (fièvre, atteintes d’autres organes).  Certaines sont non spécifiques, d’autres peuvent orienter le diagnostic. Il est difficile d’en établir une liste exhaustive, mais quelques dermatoses sont évocatrices :

• Un purpura de localisation périorbitaire, associé à une macroglossie, oriente vers une amylose AL. Un purpura associé à des lésions ulcérées et nécrotiques oriente vers une cryoglobulinémie de type I ou II
• Une nécrose des extrémités oriente vers une maladie des agglutinines froides
• Un syndrome sclérodermiforme oriente vers un scléromyxoedème, surtout si il est associé à des petites papules blanchâtres retro-auriculaires ou localisées sur les mains, ou vers un sclérodème de Buschke si il est « en pélerine », respectant les extrémités
• Des papules, nodules ou plaques de couleur jaune-orangées localisées dans la région orbitaire oriente vers un Xanthome / Xanthogranulome
• Des angiomes, associés à une hypertrichose, une mélanodermie et une atrophie des boules de Bichat orientent vers un syndrome de POEMS
• Une urticaire fixe, peu prurigineuse, oriente vers un syndrome de Schnitzler.

LE DIAGNOSTIC ?

Deux grands cas de figures se présentent :

• Soit le patient est connu et suivi pour une gammapathie monoclonale et présente des signes cutanés inhabituels. Le diagnostic de l’atteinte cutanée est avant tout clinique et sera complété par la recherche d’atteintes d’autres organes. Une biopsie cutanée peut être nécessaire, ainsi que des examens d’imagerie (scanner thoracique ou PET scanner).

Les signes biologiques pouvant orienter le diagnostic sont la recherche d’un syndrome inflammatoire, l’étude du complément, la recherche d’une cryoglobulinémie, le dosage du VEGF ou de l’EPO.

• Soit le patient présente une dermatose évocatrice, qui amène à découvrir une gammapathie monoclonale. Il convient alors d’identifier le clone à l’origine de la gammapathie, par une électrophorèse des protides sériques, et de le caractériser par une immunofixation sérique (isotype G, A, M, (D, E), kappa, lambda) et un dosage des chaînes légères sériques. Un myélogramme avec réalisation d’un phénotypage plasmocytaire et/ou lymphocytaire, d’une étude cytogénétique et/ou de biologie moléculaire permet d’identifier la nature plasmocytaire ou lymphoïde du clone.

Cette caractérisation est essentielle pour établir le pronostic et la stratégie thérapeutique.

QUELS TRAITEMENTS ?

Le traitement dépend d’une part de la gravité de l’atteinte cutanée, d’autre part de la nature du clone pathogène à l’origine de la gammapathie monoclonale.

L’attitude thérapeutique peut aller d’une simple surveillance ou d’un traitement local (chirurgie, laser), au traitement du clone producteur de l’immunoglobuline monoclonale, visant à en faire diminuer le taux.

• Si le clone est plasmocytaire, on pourra utiliser des traitements anti-plasmocytes (anticorps monoclonaux anti-CD38, inhibiteur du protéasome, IMID).
• Si le clone est lympho-plasmocytaire, le traitement sera celui d’une maladie de Waldenström, d’une leucémie lymphoïde chronique et d’un lymphome de bas grade (anticorps anti-CD20, alkylants, inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton ou de Bcl-2)
• En dehors du traitement du clone, certaines manifestations cutanées bénéficient de traitements immunomodulateurs (immunoglobulines intra-veineuse) ou ciblés (antagonistes du récepteur à l’interleukine-1).

L’efficacité du traitement dirigé contre le clone est principalement évaluée sur l’amélioration ou la disparition des lésions cutanées. Habituellement, la réponse clinique est corrélée à la réponse immuno-chimique.

Dans tous les cas, le diagnostic doit être fait le plus précocement possible pour éviter la survenue de complications sévères et irréversibles.

RECOMMANDATION DE PRISE EN CHARGE

En cours de rédaction

GROUPE DE MALADIES

ORPHAXXX – Demande de code MGCS  (en cours)
ORPHA91139 – Cryoglobulinémie simple 
ORPHA93554 -Cryoglobulinémie mixte type II
ORPHA91138 -Vascularite cryoglobulinémique
ORPHA56425 -Maladie des agglutinines froides
ORPHA284227 – Syndrome TEMPI
ORPHA188 – Syndrome de fuite capillaire systémique (Clarkson)
ORPHA2905 –  Syndrome POEMS
ORPHA37748 -Syndrome de Schnitzler
ORPHA167635 – Scléromyxoedème
ORPHA228285 – Cutis Laxa acquise
ORPHA1306 –  Syndrome de Buschke-Ollendorff
ORPHA90399 -Lichen myxoedémateux localisé avec gammapathie monoclonale ou symptômes systémiques (mucinose papuleuse)
ORPHA158011 – Xanthogranulome necrobiotique
ORPHA158003 – Xanthome disséminé
ORPHA761 – Vascularite à immunoglobulines A

ASSOCIATION DE PATIENTS

Association de patients AFCA