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Microangiopathies thrombotiques

🎧 Ecoutez le podcast audio de la présentation du purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)

QUELS SYMPTOMES ?

Le terme de Microangiopathie thrombotique (MAT) définit un ensemble de maladies au cours desquelles les petits vaisseaux sanguins de l’organisme sont obstrués par des petits bouchons de plaquettes, ce qui atteint à terme différents organes.

Une MAT est l’association d’une anémie hémolytique mécanique (présence de fragments de globules rouges dans le sang, encore appelés schizocytes) et d’une thrombopénie (baisse du taux de plaquettes).

Les symptômes liés à la MAT sont de différents ordres :

Une baisse de la quantité de plaquettes dans le sang (ou thrombopénie), ce sont les cellules du sang permettant à celui-ci de coaguler lors d’une blessure;
Une diminution du nombre de globules rouges par destruction de ceux-ci sur les petits bouchons de plaquettes (on parle d’anémie hémolytique mécanique);
Une souffrance brutale et souvent importante d’un ou plusieurs organes comme le rein (insuffisance rénale), le cerveau (troubles de la pensée ou de la vue, déficience d’un membre voire un accident vasculaire cérébral), les intestins ou le cœur.

Les MAT peuvent se présenter sous deux principales formes :

Le Purpura Thrombotique Thrombocytopénique (PTT)

Les signes cliniques peuvent être variables, allant de l’association d’une anémie et une thrombopénie isolées à de multiples défaillances d’organes engageant le pronostic vital.

Le PTT peut être de deux formes :

PTT acquis : son incidence est de 4 cas sur un million d’habitants par an, les femmes étant plus souvent touchées que les hommes (3 femmes pour 2 hommes). Il résulte de l’existence d’anticorps dirigés contre la protéine ADAMTS13, dont le rôle est de fluidifier le sang et éviter un excès d’aggrégation des plaquettes entre elles. Ces anticorps entraînent un déficit sévère en protéine ADAMTS13, ce qui explique la formation anormale de petits caillots composés de plaquettes dans les petits vaisseaux de tous les organes.

PTT héréditaire : il est beaucoup plus rare et s’observe chez l’enfant et le nouveau-né. Cette forme peut aussi se révéler au cours d’une grossesse. Dans le PTT héréditaire, le déficit en ADAMTS13 est lié à des mutations du gène codant pour la protéine.

Le Syndrome Hémolytique et Urémique (SHU)

Il s’agit de l’association d’une anémie hémolytique avec schizocytes, d’une thrombopénie et d’une insuffisance rénale aigue souvent sévère, qui nécessite typiquement des séances de dialyse. Chez l’enfant, le SHU est plus fréquent que le PTT.

Il existe deux grandes formes de SHU :

Les SHU post-infectieux : ils s’associent typiquement à une bactérie digestive qui libère une toxine responsable d’une diarrhée sévère parfois sanglante. Ces SHU représentent 95 % des SHU de l’enfant. On estime l’incidence de ce type de SHU à 80 à 100 cas en France chez les enfants de moins de 15 ans, avec une incidence maximale chez les enfants de moins de 3 ans.

Les SHU atypiques sont une forme plus rare, et le plus souvent liée à des anomalies génétiques, des protéines du système du complément, impliquées dans la défense de l’organisme et dans la réaction inflammatoire.

QUELS TRAITEMENTS ?

Plasmathérapie

Dans le PTT et certaines formes de SHU, les échanges plasmatiques (qui consistent à enlever le plasma du patient pour le remplacer par un plasma frais, obtenu à partir d’un donneur) est le traitement le plus important et le plus adapté en début de prise en charge.

Ces échanges plasmatiques sont importants en terme de quantité (30 ml/kg/j) et de qualité car les nouveaux plasmas apportés contiennent la protéine ADAMTS13 ou des protéines du complément nécessaires dans le SHU.

La plasmathérapie est à effectuer au quotidien jusqu’à ce que les souffrances de l’organe atteint disparaissent et jusqu’à la normalisation stable du taux de plaquettes.

Traitements associés

Plusieurs traitements sont ensuite associés aux échanges plasmatiques.

La corticothérapie systémique : l’efficacité rapportée des fortes doses de corticoïdes est de 56% pour les PTT.
Chez les patients atteints de SHU atypique, le traitement comporte de façon presque systématique des médicaments capables de bloquer les protéines du complément à l’origine de la maladie (eculizumab).

Traitements secondaires

Dans le PTT, lorsque les patients ne réagissent pas aux premiers traitements donnés, d’autres solutions sont envisagées. Dans un premier temps, l’association de perfusions de Rituximab (traitement visant à lutter contre la production d’anticorps par le patient en détruisant transitoirement les lymphocytes B) aux échanges plasmatiques permet d’obtenir une réponse clinique et hématologique positive au bout de quelques semaines. Chez les patients les plus graves, des échanges plasmatiques intensifs, c’est-à-dire à raison de 2 fois par jour, ont pu être réalisés en plus des perfusions de rituximab. Plus récemments, des anticorps dirigés contre le facteur willebrand, une protéine impliquée dans la survenue de la maladie, ont été développés et permettent d’accélérer la guérison et d’améliorer le pronostic.

Enfin, d’autres formes de MAT sont décrites. Elles sont associées à des contextes particuliers, comme un cancer ou une chimiothérapie, une greffe d’organe ou de cellules souches hématopoïétiques, une grossesse, une maladie systémique ou encore une urgence hypertensive. Chacune de ces MAT a un mécanisme physiopathologique, une présentation clinique, un pronostic et des principes thérapeutiques qui lui sont propres.

GROUPE DE MALADIES

ORPHA93573 – Microangiopathie thrombotique
ORPHA536 – Lupus érythémateux systémique
ORPHA2134 – Syndrome hémolytique et urémique atypique (SHUa)
ORPHA93575 – SHU atypique associé à une anomalie C3
ORPHA93576 – SHU atypique associé à une anomalie MCP/CD 46
ORPHA93578 – SHU atypique associé à une anomalie du facteur B
ORPHA93579 – SHU atypique associé à une anomalie du facteur H
ORPHA93580 – SHU atypique associé à une anomalie du facteur I
ORPHA93581 – SHU atypique associé à des anticorps anti-facteur H
ORPHA217023 – SHU atypique associé à une anomalie de la thrombomoduline
ORPHA357008 – SHU atypique par déficit en DGKE
ORPHA2170 – Déficit en méthylcobalamine type cbIG
ORPHA54057 – Purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)
ORPHA93583 – Purpura thrombotique thrombocytopénique congénital
ORPHA93585 – Purpura thrombotique thrombocytopénique acquis
ORPHA90038 – Syndrome hémolytique et urémique typique
ORPHA93552 – Lupus érythémateux disséminé de l’enfant